許可番号	 －	
第１号様式（第4条関係）

　　　　　　　　秋吉台国際芸術村使用許可申請書（施設・舞台設備、器具等）
平成　　　年　　　月　　　日

秋吉台国際芸術村　村長　様
〒　	
住所　	
団体名　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（代表者名）	
電話　	
FAX　	
（窓口に来られた方　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり秋吉台国際芸術村の使用の許可を受けたいので、山口県芸術村条例第6条の規定により申請します。
記
使 用 の 目 的
(※催物等の名称)		
使　　用　　施　　設	使 用 年 月 日（曜日）	使 用 時 間	備     考	
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使 用 設 備・器 具 等	使 用 数 量	使 用 年 月 日（曜日）	使 用 時 間	備　考	
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※入場料等	・徴収する 　・徴収しない	※ 開 場 時 間	時　　　分	
	円	※ 開 演 時 間	時　　　分	
※入場予定者	人	※ 終 演 時 間	時　　　分	
使用責任者	氏名　	電話番号	使用人員	人	
備　　考		
お問合せがあった場合の情報提供について	□情報提供許可　□情報提供不可　□条件付で可（　　　　　　　　　 　）	
１　申請者の住所及び氏名は、団体にあっては、団体の名称及び代表者の氏名を記入してください。
２　使用時間には、搬入･搬出･準備･機器の調整･片付けに要する時間も含まれます。
３　※印の欄は、該当する場合のみ ご記入ください。
伺　　別添のとおり使用許可し、利用料金を請求してよろしいか。	
決　裁	村　　長	副村長	総務ｻｰﾋﾞｽ課長	主　査	主　任	課　員	受　付	
								
４　お問合せ先　秋吉台国際芸術村　TEL：0837-63-0020　FAX：0837-63-0021